東寺南病院で医療事故!人工透析で死者!コロナが原因?病院の評判は?担当の看護師は?

京都市の洛和会東寺南病院で、人工透析中のミスにより、

患者(80代男性)が死亡する医療事故が発生していたことが判明しました。

 

血液を体内に戻す際、誤って血液が大量に流出したとのことです。

 

作業したスタッフに重大な過誤があったことが原因によるものでした。

 

人工透析は、糖尿病患者にとっての生命線ですから、

非常に怖いニュースです。

 

事件について調べてみました。




 

事件の概要

 

出典:NHK

洛和会東寺南病院(京都市南区)で1月、80代の男性患者が人工透析を受けた際、血液が大量に流出して意識不明となり、その後死亡していたことが27日、同病院を運営する医療法人への取材で分かった。器具を誤って使用したとみられ、病院は医療事故として遺族に謝罪した。  医療法人社団「洛和会」によると、透析治療で男性の血液を体内に戻す際、別の管から血液が流出。看護師が、流出防止用の器具が緩んだ状態で透析を始めたとみられる。異常を示す警報音が鳴ったが、看護師らは警報を切るなどして作業を継続。男性は容体が急変して翌月に死亡したという。  同病院の事故調査委員会が報告書をまとめ、第三者機関による調査を受けているという。洛和会は「事案を重く受け止めている。原因を明確にして再発防止に努めたい」としている。

出典:Yahoo! ニュース

 

事件が起きたのは、今年1月。

 

京都市南区の洛和会東寺南病院で発生しました。

 

男性患者(80代)が、人工透析を受けた際に、

血液を体内に戻すところを、誤って別の管に大量流出させたのです。

 

男性は意識不明の重体になり、その後、残念ながらお亡くなりになりました。

 

原因は、担当の看護師が、流出を防ぐための器具が緩んだ状態で

透析をはじめたことが原因でした。

 

その際、数回、異常を示す警報が鳴っていたのに、

警報を切って作業を続け、

看護師と周囲のスタッフは誰も異常がないと判断していたようなのです。

 

非常に怖い話ですね。

 

何のための警報音だったのかという気持ちになります。

 

機械の誤動作だと思い込み、確認しなかったのでしょうか?

 

確認しないことが常態化していたならば、

非常に重大な過誤ではないでしょうか。

 

警報が鳴り続けていた中、透析を受けていた患者さんは

どのような気持ちだったでしょう。

 

いや、それでも看護師さんを信頼していたかもしれません。

 

患者としては、看護師を信頼するしかない状態なのですから…。

 

病院は、医療ミスを認めて遺族に謝罪しましたが、

事件を公表していませんでした。

 

今回、マスコミの取材に対して、病院側からは、

「コメントすることはありません」とのコメントが出ているようです。

 

 




 

事件が起きた場所!京都市南区洛和会東寺南病院

 

 

 

出典:Yahoo! ニュース

 

事件が起きた場所は、京都府京都市南区西九条南田町1にある、

洛和会東寺南病院です。

 

消化器センター、内科、外科、人工透析(洛和会京都腎臓病センター)の

4つの診療科があるようです。

 

病院のホームページTOP画面を確認すると、特に人工透析を中心に

治療をしていた病院だとわかります。

 

出典:病院ホームページ

 

患者の方々は、人工透析を取り扱っている病院であると信頼して

この病院を選んでいたのではないでしょうか。

 

警報を確認しなった末の医療事故というのは、

どんなにいそがしかったとしても、杜撰だったとしか言えません。

 

 




 

事故が起きたのは?コロナが原因だった?

出典:病院ホームページ

 

新型コロナウイルスが流行している現在、東寺南病院では、

保護シート、手指と施設の消毒、定期的なPCR検査、換気など

さまざまなコロナ対策が行われていたようです。

 

この、コロナ対策によって作業量が増えて、

今回の事故が起こってしまった可能性は、ないとは言えません。

 

しかし、やはり、機械の警報音が鳴っていたのに無視したというのは、

コロナ対策以前の問題ではないでしょうか。

 

はたして病院のコロナ対策が、適正に行われているのか、

不安になってきます。

 

医療従事者にとって大変な時期だということはよくわかりますが、

今回の事件を機に、もう一度、手順を見直してほしいと思います。

 

 




 

病院の評判は?

 

出典:google

 

洛和会東寺南病院の評判は、googleマップを参考にする限り、

事件前はけっして悪くなかったようです。

 

こちらにも心臓手術に長けた先生方がいらっしゃいます。 まさに「転ばぬ先の杖」ですね。

 

健康センターに検診に行きました。スピーディーに見てくださいました。 先生方が優しく感じが良いのでリラックス出来ました。 待合室もテレビや本が置いてあり ソファーでくつろげました。 出来れば定期的に検診に行きましょうね。

 

普通かな。看護師さんは症状を的確に聞いてくれたけど、お医者さんは症状よりも結果というスタイル。全員じゃないにしろ、当たった医者3人はそんな感じだった。

 

信頼できるお医者さんがいる病院のようです。

 

評価する意見がある中、事故後の書き込みには

以下のような厳しい意見がありました。

 

今回の不幸な事故は完全に医療従事者としてあってはならない事態、何度ものアラームを無視し確認もせず進めたことは 医療事故ではなく事件、しかも病院ぐるみの殺人事件。直ちにこの病院を廃院にするとともに関係者全員を殺人罪、殺人幇助、等々で逮捕せよ。民事でも被害者のご家族に口先だけの謝罪で済まさず億単位の慰謝料を支払うべき。

 

医療ミスが起こると、どうしても、病院の評価に直結してしまいます。

 

二度とこのような事故が起こらないように、信頼回復に努めてほしいです。

 

 

 




 

担当した看護師は?

 

出典:病院ホームページ

 

病院のホームページを確認したところ、

41名の看護師、3名の准看護師、8名のナースパートナーがいるようです。

 

ナースパートナーとは、患者さんへの看護の補助をする

スタッフのことのようです。

 

今回の医療事故の原因となった看護師が、

現在勤務を続けているのかどうかは、今のところ不明です。

 

過去の人工透析事故では、看護師は、業務上過失致死で

書類送検されています。

 

【過去の人工透析事故】
人工透析をめぐっては、医療スタッフの作業ミスなどで患者が死亡する事故がこれまでも起きています。
このうち、京都大学附属病院では、平成23年、誤った部品を取りつけて透析を行い、50代の男性患者が死亡して、医師2人と看護師1人が業務上過失致死の疑いで書類送検されました。
3人はその後、起訴猶予になりました。

出典:NHK

 

担当した看護師については、引き続きリサーチして

新しい情報が入り次第、お伝えいたします。

 

 




 

みんなの意見

 

警報が鳴っても、原因究明処か、画面のメッセージさえ確認せず、「警報音消す→再開→警報」を2度3度と繰り返す看護師は良くいる。

 

確認せずアラーム切る奴おるよね。以前実習に来た看護学生が勝手にアラーム切りやがって激怒したこと思い出した。

 

だめだけど万が一ミスがあったとしても、確認もせず警報音を切って、放置は有り得ない。
技術とか経験とかではなく、人間性を疑う。

 

警報が鳴ったら普通は先ず回路に異常が無いかを絶対確認するけどね。
透析は毎回が心筋梗塞や脳梗塞を起こしてもおかしくない状態に体が追いやられる医療行為だから技師と必ず確認しながら行うものだけど、
この医療機関は看護師だけで回してたのだろうか?それが一番怖いし、知りたい。

 

親族に透析患者が2人いる。命をつなぐために行うはずの透析でこういう事故に遭うとは、怖いな

 

気になったのは、アラームを切って作業を続ける看護師が

ときどきいるということでしょうか。

 

人工透析患者にとっては、非常に怖い話です。

 

どんなにいそがしかったとしても、このような事態になることを考えて、

警報の原因究明は怠らないようにしてほしいです。

 

 




 

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